사시
01 사시의 정의
사시는 속칭 사팔, 사팔눈, 사팔뜨기라고 하는데, 두 눈이 바르게 정렬되지 않는 상태를 말합니다. 즉, 한쪽 눈이 한 물체를 바라보고 있을 때 다른 눈은 그 물체가 아닌 다른 곳을 보게 되는 것입니다.
다른 곳을 보는 눈이 코쪽인 안쪽으로 돌아가면 내사시, 귀쪽인 바깥쪽으로 돌아가면 외사시, 위로 올라간다면 상사시라고 합니다. 사시는 6-72개월 소아의 0.08%–4.6%, 6–17세 소아의1.2%–6.8%에서 보고되므로 어린이 인구에서 아주 드문 질환은 아닙니다.
02 사시의 증상
두 눈이 바르게 정렬되지 않는 사시가 있는 경우, 하나의 물체가 두 개로 보이는 복시 증상이 초기에 나타나고 이것을 극복하기 위해 무의식 중에 한쪽 눈을 사용하지 않게 되는데, 소아가 복시를 호소하는 경우는 드물지만 특히 어린 나이의 환자에서 무의식 중에 한쪽 눈을 사용하지 않는 현상이 오래 지속될 경우 사용하지 않는 눈에 약시 가 발생할 수 있습니다. 또, 둘로 보이는 복시를 극복하기 위해서 고개를 좌우 혹은 상하로 돌리거나 옆으로 기울이는 현상을 보이기도 하며, 거리감 등의 입체시가 나빠지게 됩니다. 어려서부터 마비사시가 있어서 한쪽으로 머리를 기울인 기간이 길어지면 얼굴이 자라면서 좌우 비대칭이 되기도 합니다. 간헐외사시 의 경우 특히 밝은 곳에 나가면 한 눈을 찡그리는 증상을 보이기도 합니다.
가족들이 보았을 때 아이가 졸리거나 멍하니 있을 때 눈 모습이 이상하거나, 초점이 안 맞고 어디를 보는지 알 수 없게 보이는 경우, 밖에 나가서 햇빛이 밝은 곳에서 자꾸 한 눈을 찡그리거나, 물체를 주시할 때 고개를 돌려서 보는 증상이 있다면 사시가 있는 것은 아닌지 안과진료가 필요합니다. 간헐적으로 나타나는 사시의 경우 진료실에서 검사하는 동안 나타나지 않을 수도 있으므로, 이런 경우는 보호자의 관찰이 사시진단에 큰 도움이 될 수 있습니다.
03 사시의 진단과 검사
두 눈이 바르게 정렬되지 않은 것을 확인하여 사시를 진단합니다. 진료실에서 사시각도, 눈의 운동성 및 정밀시력검사를 시행하게 됩니다. 눈가리개 또는 손전등을 이용하여 눈이 돌아가 있는지를 확인하고, 돌아가 있다면 그 정도를 프리즘을 사용하여 각도로 측정하며, 눈을 여러 방향으로 움직이도록 하면서 눈이 정상적으로 움직이지 않는 운동장애가 있는지를 판단합니다.
사시가 있을 경우 어린이뿐 아니라 성인의 경우도 필요에 따라 눈 속 동공근육의 조절력을 마비시키는 조절마비제 안약을 점안한 후 굴절검사를 시행하며, 근시, 원시, 난시와 같은 굴절이상 을 정확히 확인하여 필요한 경우 안경을 처방합니다.
협조가 가능한 나이라면 사물에 대한 입체감, 물체가 둘로 보이는 복시 증상 여부, 두 눈 중 한쪽만을 사용하는지에 대한 검사 등을 여러 가지 기구를 이용하여 정밀하게 시행합니다.
04 사시의 종류
사시의 방향에 따라 한 눈이 안쪽으로 몰려 있는 경우를 내사시, 바깥으로 벌어지는 경우를 외사시, 그리고 위나 아래쪽으로 치우쳐 있는 경우를 수직사시로 분류합니다. 이 외에도 눈을 움직이는 뇌신경의 마비에 의한 마비사시, 갑상선 이상이나 다양한 원인에 의해 발생하는 특수사시 등이 있습니다. 발생한 시기에 따라 선천성과 후천성으로 나누기도 하고, 성인의 사시는 소아기의 사시와는 치료방침이 달라지기도 합니다.
-
거짓내사시(가성내사시)
콧등이 낮거나 눈과 눈 사이가 멀 때 눈이 안으로 몰린 것처럼 보이는 것으로 실제로는 사시가 없는 상태입니다. 동양인 소아에서 흔히 볼 수 있는데, 성장하면서 콧대가 높아지면 눈이 몰려 보이지 않으므로 괜찮아지는 경우가 대부분입니다. 흔히 어른들이 어릴 때 사시가 있다가 크면서 좋아진다고 하는 경우에 해당하는 증상입니다. 거짓내사시는 사시가 아니므로 다른 질환이 동반된 경우가 아니라면 그냥 관찰해도 시기능 발달에 문제를 일으키지 않고 나이가 들면서 대개 사시처럼 보이는 증상이 호전되지만, 진짜 내사시를 거짓내사시로 오해하고 방치한다면 소아의 시력발달에 문제가 될 수 있으므로 전문의에게 정확히 진단을 받아야 합니다. 또, 드물지만 거짓내사시로 진단받은 아이들 중 자라면서 진짜 사시가 발생하는 되는 경우도 있으므로 한번 거짓내사시라고 진단받았더라도 경과관찰이 필요합니다. 영아내사시
생후 6개월 이내에 발견된 내사시로, 사시각이 크며 다른 사시(수직사시, 사근기능 이상 등)가 복합적으로 동반된 경우가 많습니다. 조기수술이 필요하며, 늦어도 만 2세까지는 수술을 시행해야 완전하지는 못하더라도 두 눈으로 보는 기능(양안시 기능)과 시력의 발달을 기대할 수 있습니다.
조절내사시
심한 원시 가 있는 아이는 물체를 선명하게 보려면 과도한 조절을 하게 되어 눈이 안으로 몰리는 내사시가 생길 수 있습니다. 보통 돌이 지난 후 발생하며, 이런 경우 원시안경을 착용하면 사시가 나타나지 않으나 안경을 벗으면 내사시가 다시 나타나므로 안경을 항상 착용해야 합니다. 성장하면서 원시가 줄어들면 안경을 벗어도 사시가 나타나지 않을 수 있습니다. 조절내사시 중 원시안경을 착용해도 사시가 다 교정되지 않고 남아있는 경우가 있는데, 이런 경우를 부분조절 내사시라고 부르며, 안경으로 교정이 되지 않고 남은 사시는 수술로 교정해주어야 하고 수술 후에도 안경착용이 반드시 필요합니다.
간헐외사시
한눈이 밖으로 나가는 외사시가 항상 나타나지 않고 간헐적으로 나타나는 경우입니다. 평상시에는 두 눈이 가운데 정상적으로 위치해 있지만, 피곤하거나 졸릴 때 또는 멍하니 먼 곳을 볼 때 외사시가 나타나고, 밝은 곳에 나가면 한 눈을 찡그리는 증상이 종종 나타나기도 합니다. 우리나라를 비롯한 동양권에서는 가장 흔히 보는 사시입니다.
치료는 3-4세 이후에 수술을 하는 것이 일반적이나, 수술시기는 사시가 심한 정도나 시력, 약시 유무, 사시양의 변화 등에 따라 달라집니다. 약시가 있는 경우 약시를 먼저 치료하고 사시수술을 시행합니다.
마비사시
우리 눈에는 눈을 움직이는 6개의 근육(외안근)이 붙어있는데 이들은 뇌에서 나오는 뇌신경의 지배를 받으며, 뇌의 운동중추가 눈을 움직이는 기능을 조절합니다. 따라서 뇌, 눈 운동신경, 눈 근육(외안근) 중 한 부위에 이상이 생겨서 눈이 특정 방향으로 움직이지 않게 마비되어 사시가 생긴 경우를 마비사시라고 합니다.
<눈을 움직이는 6개의 외안근 (우안)>
그림출처: https://commons.wikimedia.org
눈운동장애가 없는 다른 사시와 달리 이 경우는 눈운동의 장애가 나타나며, 최근에 발생한 마비사시일수록 한 물체가 두 개로 보이는 복시 증상을 호소합니다. 원인으로는 성인의 경우 당뇨나 고혈압 등 기저 질환을 가진 환자에서 생기는 미세혈관질환이 가장 흔하고, 그 밖에 교통사고 등에 의한 외상, 중풍을 동반한 뇌혈관질환이나 뇌종양 등의 뇌 이상, 바이러스 질환 후에 나타난 뇌신경 이상 등이 있습니다.
증상으로는 눈이 특정 방향으로 움직이지 않는 눈 운동장애, 물체가 둘로 보이는 복시, 복시를 극복하기 위해 고개를 돌리거나 옆으로 기울이는 현상, 눈꺼풀 처짐, 동공이 커진 경우 등이 있습니다.
<좌측 3번 뇌신경마비에서 보이는 마비사시> 좌안이 안쪽으로, 위 아래로 움직이지 않고, 눈꺼풀처짐도 같이 나타났습니다.
마비사시로 생각되면 어느 눈 근육 혹은 신경의 이상인지를 파악하고, 원인이 되는 질환을 찾아 보아야 합니다. 의심이 되는 경우 CT 혹은 MRI 와 같은 검사로 머리 속에 이상이 있는 것은 아닌지 확인해야 하며, 혈압측정, 당뇨검사 등 여러 가지 혈액검사를 필요에 따라 시행하게 됩니다.
일반적으로 고령의 환자인 경우 미세혈관장애에 의한 마비가 가장 흔해서 뇌영상검사에서 이상소견을 보이지 않는 경우가 많고 이런 경우 자연회복될 가능성이 높아서 6개월 정도 수술하지 않고 경과를 관찰합니다. 이 기간 동안 복시를 없애주기 위해 한 눈을 가려주거나 프리즘안경 같은 특수안경을 사용하기도 하고, 경우에 따라서는 눈 근육에 보툴리눔 주사를 시행하여 불편을 줄일 수도 있습니다.
마비의 원인이 발견될 경우 원인에 대한 치료를 하고, 발견되지 않는다면 보전적인 치료를 하면서 6개월 이상 기다리다 사시가 호전되지 않으면 사시에 대한 수술을 시행합니다. 수술의 목표는 정면을 볼 때 복시가 없도록 하여 편하게 볼 수 있도록 하는 것이며, 여러 차례 수술이 필요한 경우도 있습니다. 그러나 마비의 종류와 정도에 따라 여러 차례의 수술에도 불구하고 모든 방향으로의 눈 운동장애가 완치되지 못할 수 있습니다.성인의 사시
성인에서 진단된 사시는 어릴 때 발생한 사시가 계속된 경우일 수도 있고, 성인이 되어 발생한 경우일 수도 있습니다. 성인에서 자주 보는 사시로는 소아 때 발생한 사시를 치료하지 않아 어른이 되도록 계속 남아 있는 경우 외에도, 한 눈의 시력이 나쁜 경우 눈이 바깥이나 안쪽, 또는 수직방향으로 돌아가서 생기는 감각사시, 갑상샘눈병증, 뇌질환 등 전신질환과 연관되어 발생한 사시, 눈의 외상 후 발생한 사시 등이 있습니다.
주요 증상은 눈이 돌아가 있는 것이며, 고개를 옆으로 기울이거나 얼굴을 옆으로 돌려서 사물을 보기도 합니다. 특히 피곤하거나 몸이 힘들 때 눈이 피곤하거나 사물이 두 개로 보이는 복시가 나타나기도 합니다. 안과진료로 사시를 진단하고, 눈 이외의 다른 전신질환으로 인한 경우에는 그 질환에 대한 추가적 검사가 필요하며, 원인질환에 대한 치료가 먼저 필요할 수도 있습니다.
오래된 성인 사시도 치료를 통해 미용효과뿐 아니라 정신사회학적 측면에서 대인관계의 개선효과 및 입체감 향상 등을 기대할 수 있습니다. 치료는 사시의 원인에 따라 다르며, 어린이의 사시와 마찬가지로 굴절이상을 교정하는 안경, 가림치료, 프리즘안경 등을 사용할 수 있고 필요한 경우 사시수술을 시행하게 됩니다.
05 사시의 치료
사시치료의 목적은 눈의 위치를 교정함으로써 두 눈의 시력을 각각 보존하고 두 눈을 같이 쓰는 능력(양안시)을 회복시키며, 양안시의 회복을 통해 두 눈이 각각 본 물체를 머리 속에서 하나의 물체로 인식하게 하는 융합기능과 3D를 볼 수 있는 입체시 기능이 좋아지도록 도와주는 것입니다.
06 사시치료의 방법
사시의 종류에 따라 비수술적 치료(안경, 가림치료 등)와 수술적 치료 중 각각의 환자에 적합한 방법을 사시전문의가 선택하여 시행합니다.
07 비수술적 치료: 안경
사시환자에서 정확한 굴절검사를 통해 적절한 안경을 착용함으로써 양안의 시력이 각각 잘 나오도록 하는 것은 매우 중요합니다. 약시 가 있다면 정확한 안경을 쓰고 필요에 따라 가림치료 등을 시행하여 사시수술을 고려하기에 앞서 약시를 먼저 치료합니다.
조절내사시의 경우 원시안경으로 내사시가 조절된다면 안경을 쓰는 것이 최종치료이며 원시안경을 벗겠다는 목적으로 사시수술을 시행하지는 않습니다. 안경만으로 교정이 부족한 부분조절내사시는 수술을 시행하지만, 원시안경착용으로 내사시가 조절되는 상태를 만드는 것이 수술의 목표이며 수술 후에도 반드시 원시안경을 착용하여야 합니다.
멀리 볼 때의 사시각에 비해 가까이 볼 때의 사시각이 큰 경우 특수한 모양의 안경렌즈를 착용하기도 합니다.
08 사시 수술
수술방법
우리 눈에는 각각 6개의 근육 (외안근)이 붙어 있는데, 이 눈근육들은 상호 협조하여 3차원적인 수평, 수직 및 회선운동을 수행하면서 눈의 위치를 바로 잡아줍니다. 이 눈 근육 중 사시의 원인이 되는 근육을 찾아내어서, 사시수술로 눈 근육의 위치를 바꾸거나 근육을 당겨서 짧게 만들어 특정 눈 근육의 힘을 약하게 하거나 강하게 함으로써 눈이 똑바로 가운데로 올 수 있도록 만드는 것입니다. 원인이 되는 근육을 찾아서 사시각도에 따라 적절한 양을 교정하여 안구에 가해지는 힘이 균형을 찾을 수 있도록 재구성하지만, 눈을 움직이는 뇌 중추의 반응은 개개인에 따라 일정하지 않아서 수술 후 교정이 부족하거나 과한 경우가 생기기도 합니다.
오른손잡이와 왼손잡이가 있듯이 우리의 눈에도 주로 사용하는 눈인 주시안이 있습니다. 외사시를 예를 들면, 눈이 바깥으로 벌어져 있는 상태에서 주시안이 오른쪽이면 왼쪽 눈이 돌아가고 주시안이 왼쪽이면 오른쪽 눈이 밖으로 돌아갑니다. 그러나, 안구운동장애가 없는 사시는 기본적으로 두 눈의 관계가 잘못된 것으로 주시안이 왼쪽일 때 우안만 사시이고 좌안은 사시가 아닌 것이 아니며, 따라서 수술은 양안에 동시에 하기도 하지만 한눈(주시안이 아닌 반대눈에 하는 경우가 많지만 주시안에 할 수도 있습니다)에만 할 수도 있고, 수술결과는 대개의 경우 두 가지 방법에서 큰 차이가 없습니다.수술 후 주의 사항
- 국소마취를 한 경우는 수술 후 잠시 안정을 취한 후 곧 퇴원하지만 전신마취를 한 경우에는 마취가 충분히 깨고 금식이 풀린 후 의사의 판단에 따라 퇴원하여야 합니다.
- 전신마취를 한 경우 수술 후 숨을 크게 쉬고 기침을 해서 객담(가래)을 뱉어내야 전신마취로 인한 폐렴 및 폐의 수축현상을 예방할 수 있습니다. 아이를 바로 재우지 마시고 등을 두드려 주시고 깨워서 활동하도록 하는 것이 좋습니다.
- 수술 후 1-2주간은 눈에 물이 들어가지 않도록 주의하고, 눈을 비비면 안됩니다. 봉합사가 풀리거나 감염, 염증이 발생할 우려가 있습니다.
- 수술 후 안약을 시간에 맞추어 수술한 눈에 점안하여야 합니다.
- 안약을 넣을 때는 고개를 뒤로 젖힌 상태에서 아래 눈꺼풀을 아래로 당긴 후 안약병이 눈에 닿지 않도록 하면서 눈 위에서 안약을 한 방울만 떨어뜨려 점안합니다. 안약을 점안한 후 약 5분간 눈을 감고 계십시오. 두 가지 안약을 처방 받은 경우 한 가지 안약을 넣고 약 3~5분 후 다음 안약을 같은 방법으로 넣으면 됩니다.
- 수술 후 1달간 수영과 음주는 삼가도록 합니다.
- 수술 후 눈가림의 경우 주치의의 지시에 따라 시행합니다.
- 수술 후 둘로 보이는 복시 증상이 생길 수 있는데 이는 수술 후 흔하게 나타나는 것으로 대개 일시적이며 시간이 지나면 없어집니다. 나이 어린 환자일수록 빨리 없어지는 경향이 있고, 성인환자의 경우 복시가 수술 후 약 수개월 이상 지속되기도 합니다. 복시가 있을 경우 주치의의 지시에 따라 가림을 하거나 특수안경을 사용할 수 있습니다.사시수술 후 경과
사시수술이 성공하여 외관상 만족스럽고 완치로 보이는 상태라도, 특히 소아의 경우 성장하면서 변화가 생길 수 있으므로 정기적인 관찰 및 변화에 따른 안경처방 등이 필요합니다.
사시수술 후 수술 전에는 보이지 않던 잠복성 사시가 나타나면서 다른 종류의 사시가 발생하는 경우가 있고, 수술 전 사시검사가 정확하게 되었더라도 수술 후 교정이 부족하거나 과한 상태가 오래 가는 경우, 사시가 재발하는 경우 등으로 첫 수술 후 추가수술 을 하게 되는 경우가 사시전문가에 의한 수술의 경우에도 15-20%에 달합니다. 수술이 필요한 상황이 발생한 경우에는 정기적으로 관찰하면서 2차 수술의 시기와 양을 결정하게 됩니다.
사시의 경우 수술 후에도 경과관찰이 필요하며 추가수술이 필요한 경우가 있다는 것을 수술 전에 환자 및 의사가 서로 이해하고 협조하여야 환자를 위해 장기적으로 더 좋은 결과를 얻을 수 있겠습니다.
